申请人：(姓名） 性别： 民族： 出生于 年 月 日
现住址： 联系电话： 身份证号：
确认有效的通讯地址： 邮政编码：
被 申 请人： （如是个人，各项同上；如是单位，写明单位名称）
法定代表人：（姓名） 职务：
住 所：
联 系 电话：
第 三 人：（如是个人，各项同申请人，如是单位，各项同被申请人）
仲裁请求：
1、
2、
3、
事 实 和 理 由
附件：1、《仲裁申请书》副本 份；
2、证据清单及有关证据材料 份。
申请人：（如是个人签字按手印，如是单位盖章）
年 月 日